一、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象
在我縣行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:
(一)農(nóng)村居民;
(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;
(三)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生);
(四)國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
參保時(shí)間為每年的10月至12月,下年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇。
對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員(新生兒等特殊群體除外),設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月,其中未連續(xù)參保的,每多斷保1年,在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。同時(shí),考慮到參保人的實(shí)際情況,允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期,繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月,加上原有3個(gè)月的固定等待期,則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),同時(shí)固定等待期是不能通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)的。待遇等待期政策從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起執(zhí)行。請(qǐng)按照繳費(fèi)時(shí)間完成繳費(fèi),以免影響個(gè)人享受居民醫(yī)保待遇。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可享受的待遇:2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元。
1.住院醫(yī)療待遇: 2025年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例如下:
類(lèi)別 | 醫(yī)療范圍 | 起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
鄉(xiāng)級(jí) | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)) | 150 | 90% |
縣級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級(jí))醫(yī)院 | 400 | 80% |
市級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級(jí))醫(yī)院 | 600 | 80% |
三級(jí)醫(yī)院 | 1200 | 1200-4000元53% 4000元以上72% | |
省級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級(jí))醫(yī)院 | 600 | 600-4000元53% 4000元以上72% |
三級(jí)醫(yī)院 | 2000 | 2000-7000元50% 7000元以上68% | |
省外 | 2000 | 2000-7000元50% 7000元以上68% |
14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次及以后住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
2.參保居民生育醫(yī)療待遇: 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為:自然分娩1000元,剖宮產(chǎn)2000元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算,超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
3.居民醫(yī)保門(mén)診重癥慢性病病種及待遇:門(mén)診慢性病為35種,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷(xiāo)比例為80%,實(shí)行定點(diǎn)治療、月限額封頂管理。
序號(hào) | 病種名稱(chēng) | 統(tǒng)籌支付金額 |
1 | 慢性心功能衰竭 | 290元/月 |
2 | 肝硬化失代償期 | 420元/月 |
3 | 結(jié)核病 | 160元/月 |
4 | 癲癇 | 100元/月 |
5 | 精神分裂癥 | 不設(shè)限額 |
6 | 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 250元/月 |
7 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 250元/月 |
8 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 400元/月 |
9 | 有并發(fā)癥的糖尿病 | 290元/月 |
10 | 急性腦血管病后遺癥 | 230元/月 |
11 | 惡性腫瘤(含藥物) | 560元/月 |
12 | 非透析 | 1500元/月 |
13 | 肺心病 | 100元/月 |
14 | 慢性阻塞性肺氣腫 | 200元/月 |
15 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 0-1年4900元/月 |
1-3年4000元/月 | ||
3年以上3300元/月 | ||
16 | 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后治療 | 290/月(術(shù)后一年以內(nèi)) |
17 | 風(fēng)濕性心臟病 | 100元/月 |
18 | 慢性萎縮性胃炎 | 100元/月 |
19 | 慢性病毒性肝炎 | 210元/月 |
20 | 二期及以上高血壓 | 250元/月 |
21 | 帕金森氏癥 | 250元/月 |
22 | 冠心?。ǚ请[匿性) | 500元/月 |
23 | 腎病綜合癥 | 1300元/月 |
24 | 重癥肌無(wú)力 | 300元/月 |
25 | 甲狀腺機(jī)能減退癥 | 300元/月 |
26 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 300元/月 |
27 | 肺間質(zhì)纖維化 | 300元/月 |
28 | 干燥綜合征 | 600元/月 |
29 | 骨髓異常增生綜合癥 | 500元∕月 |
30 | 心臟瓣膜置換和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后 | 350元∕月 |
31 | 分裂情感性障礙 | 400元/月 |
32 | 持久的妄想性障礙(偏執(zhí)型精神病) | 400元/月 |
33 | 雙相(情感)障礙 | 400元/月 |
34 | 癲癇所致精神障礙 | 400元/月 |
35 | 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | 400元/月 |
4.城鄉(xiāng)居民重特大疾病病種:
重特大疾病住院病種33種,分別是:兒童急性淋巴細(xì)胞白血病,兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病,兒童先天性房間隔缺損,兒童先天性室間隔缺損,兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄,完全型心內(nèi)膜墊缺損,部分型心內(nèi)膜墊缺損,主動(dòng)脈縮窄,法樂(lè)氏四聯(lián)癥,房間隔缺損合并室間隔缺損,室間隔缺損合并右室流出道狹窄,室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并肺動(dòng)脈瓣狹窄,房、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,唇裂,腭裂,乳腺癌,宮頸癌,肺癌,食管癌,胃癌,結(jié)腸癌,直腸癌,急性心肌梗塞,慢性粒細(xì)胞性白血病,重性精神病(包括雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥),耐多藥肺結(jié)核,雙側(cè)重度感音性耳聾,尿道下裂,先天性幽門(mén)肥厚性狹窄,發(fā)育性髖脫位,脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出。填表申請(qǐng),登記備案,定點(diǎn)就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按比例報(bào)銷(xiāo),縣級(jí)80%,市級(jí)70%,省級(jí)65%。
重特大疾病門(mén)診病種7種,分別是:終末期腎病,血友病,I型糖尿病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),耐多藥肺結(jié)核,再生障礙性貧血,苯丙酮尿癥。填表申請(qǐng),登記備案,定點(diǎn)就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按比例報(bào)銷(xiāo),終末期腎?。ㄑ和肝觥⒏鼓ね肝觯┍壤秊?5%,其余門(mén)診病種為80%。
門(mén)診特定藥品260種,填表申請(qǐng),登記備案,定點(diǎn)就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按比例報(bào)銷(xiāo),報(bào)銷(xiāo)比例為80%。
5.新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
6.門(mén)診統(tǒng)籌待遇。居民門(mén)診治療可選擇市域內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo),在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定,每次50元,一天(自然日)內(nèi)在同一門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn),基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,在市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為40%,縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%,基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%,報(bào)銷(xiāo)額度為400元。
7.80歲以上老人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。保障對(duì)象為參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、出院時(shí)年滿80周歲的人員。參保高齡老人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn),最高不超過(guò)95%。
(二)意外傷害住院備案
參保居民因意外傷害(無(wú)第三方責(zé)任人)住院治療,參保人員住院時(shí)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院無(wú)第三方責(zé)任人登記表》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院報(bào)銷(xiāo)個(gè)人承諾書(shū)》,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)工作日內(nèi)完成核查并留存?zhèn)浒浮?/p>
(三)異地就醫(yī)
異地長(zhǎng)期居住人員參保繳費(fèi)后,可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP等渠道向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地居住備案。備案后在居住地異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員,按規(guī)定在本縣具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、辦理電子轉(zhuǎn)診,可實(shí)現(xiàn)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、登記備案手續(xù)到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的(急診、精神病除外),其住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)。
(四)門(mén)診慢性病鑒定(實(shí)行網(wǎng)上申請(qǐng)辦理)
1、申報(bào)方法
參保人員可通過(guò)河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信和支付寶小程序網(wǎng)上渠道直接申請(qǐng),也可通過(guò)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助申報(bào),上傳近兩年內(nèi)的相關(guān)住院病歷進(jìn)行申報(bào)。
2、申報(bào)材料及規(guī)范
⑴申報(bào)材料(上傳材料大小合計(jì)不超過(guò)15M):申報(bào)人社會(huì)保障卡或身份證;與申報(bào)病種相關(guān)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的兩年以內(nèi)住院病歷(加蓋病案復(fù)印專(zhuān)用章),如:住院病歷首頁(yè)、CT、MRI報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。 ⑵病歷不要求兩年的病種:移植后抗排異治療、惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜置換、精神類(lèi)疾病。 ⑶急性腦血管病后遺癥病歷要求6個(gè)月以上兩年以內(nèi)病歷。 ⑷精神類(lèi)疾病可以提供:①兩年內(nèi)住院病歷 。② 如是兩年以上住院病史,具有精神障礙診療資質(zhì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。③嚴(yán)重精神障礙管理治療工作辦公室出具的在管證明。滿足其中任何一項(xiàng)資料申請(qǐng)即可。
申請(qǐng)一個(gè)病種需要上傳一份病歷資料,同一份病歷資料申請(qǐng)同一個(gè)病種最多申請(qǐng)三次。
3、同病種互斥
相同病種,門(mén)診慢性病、門(mén)診特定藥品及門(mén)診重特大疾病待遇不能同時(shí)享受。新鄉(xiāng)市參保人員在線上申請(qǐng)門(mén)診慢性病時(shí),除耐多藥結(jié)核病、慢性腎功能不全引起的貧血、高鉀血癥外,如正在享受門(mén)診特定藥品或門(mén)診重特大疾病待遇,原則上不再重復(fù)享受同病種門(mén)診慢性病待遇。
4、異地長(zhǎng)期居住申報(bào)
申報(bào)門(mén)慢時(shí),直接跳過(guò)體檢環(huán)節(jié),提交資料后直接進(jìn)入終審。
5、統(tǒng)籌內(nèi)參保身份變化時(shí)如何申請(qǐng)慢病。⑴ 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)已取得慢病待遇資格的,因參保身份發(fā)生變化,病歷時(shí)間不限制兩年內(nèi),前提是職工和居民是相同的病種、相同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵職工和居民不互認(rèn)的病種需重新申請(qǐng),并要求兩年內(nèi)的病歷。
6、慢病辦理時(shí)限1--10天。
7、變更享受待遇醫(yī)院(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)):參保人員可通過(guò)河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信和支付寶小程序等線上渠道直接變更,也可到需要變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦直接變更。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇
城鄉(xiāng)居民患病花費(fèi)較高的,在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.1萬(wàn)元以上的部分,可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇,大病保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo):
1.1萬(wàn)元—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分報(bào)銷(xiāo)60%;
10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%;
一年最高可報(bào)銷(xiāo)到40萬(wàn)元。
對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策
四、醫(yī)療救助待遇
參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),符合下列條件之一的,可享受醫(yī)療救助待遇。
(一)特困人員;
(二)低保對(duì)象;
(三)返貧致貧人口;
(四)低保邊緣家庭成員;
(五)農(nóng)村易返貧致貧人口;
(六)因病致貧重病患者。
醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用。經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,納入救助費(fèi)用保障范圍。
醫(yī)療救助對(duì)象范圍 | 門(mén)診救助 | 住院救助 | 年度最高 救助限額 (元) | |
救助比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 救助比例 | ||
特困人員 | 50% | 0 | 90% | 30000 |
低保對(duì)象 | 50% | 0 | 70% | 30000 |
返貧致貧人口 | 50% | 0 | 70% | 30000 |
低保邊緣家庭成員 | 30% | 2800 | 65% | 10000 |
農(nóng)村易返貧致貧人口 | 30% | 2800 | 65% | 10000 |
因病致貧重病患者 | 30% | 7000 | 65% | 10000 |
對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,救助金額達(dá)到年度最高救助限額,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)14000元以上的部分,給予60%的傾斜救助,年度最高救助限額1萬(wàn)元。
如有政策調(diào)整按照新政策執(zhí)行。
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