一、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象

在我縣行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

（一）農(nóng)村居民；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱(chēng)大中專(zhuān)學(xué)生）；

（四）國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。

參保時(shí)間為每年的10月至12月，下年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇。

對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員(新生兒等特殊群體除外)，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)固定等待期是不能通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)的。待遇等待期政策從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起執(zhí)行。請(qǐng)按照繳費(fèi)時(shí)間完成繳費(fèi)，以免影響個(gè)人享受居民醫(yī)保待遇。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可享受的待遇：2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元。

1.住院醫(yī)療待遇： 2025年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例如下：

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

2.參保居民生育醫(yī)療待遇: 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩1000元，剖宮產(chǎn)2000元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

3.居民醫(yī)保門(mén)診重癥慢性病病種及待遇：門(mén)診慢性病為35種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，實(shí)行定點(diǎn)治療、月限額封頂管理。

4.城鄉(xiāng)居民重特大疾病病種：

重特大疾病住院病種33種，分別是：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，兒童先天性房間隔缺損，兒童先天性室間隔缺損，兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，完全型心內(nèi)膜墊缺損，部分型心內(nèi)膜墊缺損，主動(dòng)脈縮窄，法樂(lè)氏四聯(lián)癥，房間隔缺損合并室間隔缺損，室間隔缺損合并右室流出道狹窄，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并肺動(dòng)脈瓣狹窄，房、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，唇裂，腭裂，乳腺癌，宮頸癌，肺癌，食管癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，急性心肌梗塞，慢性粒細(xì)胞性白血病，重性精神病（包括雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥），耐多藥肺結(jié)核，雙側(cè)重度感音性耳聾，尿道下裂，先天性幽門(mén)肥厚性狹窄，發(fā)育性髖脫位，脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出。填表申請(qǐng)，登記備案，定點(diǎn)就醫(yī)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，縣級(jí)80%，市級(jí)70%，省級(jí)65%。

重特大疾病門(mén)診病種7種，分別是：終末期腎病，血友病，I型糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，耐多藥肺結(jié)核，再生障礙性貧血，苯丙酮尿癥。填表申請(qǐng)，登記備案，定點(diǎn)就醫(yī)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，終末期腎?。ㄑ和肝觥⒏鼓ね肝觯┍壤秊?5%，其余門(mén)診病種為80%。

門(mén)診特定藥品260種，填表申請(qǐng)，登記備案，定點(diǎn)就醫(yī)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。

5.新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

6.門(mén)診統(tǒng)籌待遇。居民門(mén)診治療可選擇市域內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元，一天（自然日）內(nèi)在同一門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為40%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，報(bào)銷(xiāo)額度為400元。

7.80歲以上老人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。保障對(duì)象為參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、出院時(shí)年滿80周歲的人員。參保高齡老人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)95%。

（二）意外傷害住院備案

參保居民因意外傷害（無(wú)第三方責(zé)任人）住院治療，參保人員住院時(shí)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院無(wú)第三方責(zé)任人登記表》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院報(bào)銷(xiāo)個(gè)人承諾書(shū)》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)工作日內(nèi)完成核查并留存?zhèn)浒浮?/p>

（三）異地就醫(yī)

異地長(zhǎng)期居住人員參保繳費(fèi)后，可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP等渠道向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地居住備案。備案后在居住地異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，按規(guī)定在本縣具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、辦理電子轉(zhuǎn)診，可實(shí)現(xiàn)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、登記備案手續(xù)到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（急診、精神病除外），其住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)。

（四）門(mén)診慢性病鑒定（實(shí)行網(wǎng)上申請(qǐng)辦理）

1、申報(bào)方法

參保人員可通過(guò)河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信和支付寶小程序網(wǎng)上渠道直接申請(qǐng),也可通過(guò)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助申報(bào)，上傳近兩年內(nèi)的相關(guān)住院病歷進(jìn)行申報(bào)。

2、申報(bào)材料及規(guī)范

⑴申報(bào)材料(上傳材料大小合計(jì)不超過(guò)15M):申報(bào)人社會(huì)保障卡或身份證;與申報(bào)病種相關(guān)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的兩年以內(nèi)住院病歷(加蓋病案復(fù)印專(zhuān)用章),如:住院病歷首頁(yè)、CT、MRI報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。 ⑵病歷不要求兩年的病種：移植后抗排異治療、惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋和瓣膜置換、精神類(lèi)疾病。  ⑶急性腦血管病后遺癥病歷要求6個(gè)月以上兩年以內(nèi)病歷。 ⑷精神類(lèi)疾病可以提供：①兩年內(nèi)住院病歷 。② 如是兩年以上住院病史，具有精神障礙診療資質(zhì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。③嚴(yán)重精神障礙管理治療工作辦公室出具的在管證明。滿足其中任何一項(xiàng)資料申請(qǐng)即可。

申請(qǐng)一個(gè)病種需要上傳一份病歷資料,同一份病歷資料申請(qǐng)同一個(gè)病種最多申請(qǐng)三次。

3、同病種互斥

相同病種，門(mén)診慢性病、門(mén)診特定藥品及門(mén)診重特大疾病待遇不能同時(shí)享受。新鄉(xiāng)市參保人員在線上申請(qǐng)門(mén)診慢性病時(shí)，除耐多藥結(jié)核病、慢性腎功能不全引起的貧血、高鉀血癥外，如正在享受門(mén)診特定藥品或門(mén)診重特大疾病待遇，原則上不再重復(fù)享受同病種門(mén)診慢性病待遇。

4、異地長(zhǎng)期居住申報(bào)

申報(bào)門(mén)慢時(shí)，直接跳過(guò)體檢環(huán)節(jié)，提交資料后直接進(jìn)入終審。

5、統(tǒng)籌內(nèi)參保身份變化時(shí)如何申請(qǐng)慢病。⑴ 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)已取得慢病待遇資格的，因參保身份發(fā)生變化，病歷時(shí)間不限制兩年內(nèi)，前提是職工和居民是相同的病種、相同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵職工和居民不互認(rèn)的病種需重新申請(qǐng)，并要求兩年內(nèi)的病歷。    

6、慢病辦理時(shí)限1--10天。

7、變更享受待遇醫(yī)院（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：參保人員可通過(guò)河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、河南醫(yī)保微信和支付寶小程序等線上渠道直接變更，也可到需要變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦直接變更。  

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇

城鄉(xiāng)居民患病花費(fèi)較高的，在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.1萬(wàn)元以上的部分，可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，大病保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)：

1.1萬(wàn)元—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分報(bào)銷(xiāo)60%；

10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%；

一年最高可報(bào)銷(xiāo)到40萬(wàn)元。

對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50％、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策

四、醫(yī)療救助待遇

參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合下列條件之一的，可享受醫(yī)療救助待遇。

（一）特困人員；

（二）低保對(duì)象；

（三）返貧致貧人口；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）農(nóng)村易返貧致貧人口；

（六）因病致貧重病患者。

醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用。經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，納入救助費(fèi)用保障范圍。

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)14000元以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬(wàn)元。

如有政策調(diào)整按照新政策執(zhí)行。

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