政策解讀
新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解讀
來源: 發(fā)布時間: 2023-09-20

一、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的范圍和對象

在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:

(一)農(nóng)村居民;

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

(三)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本??粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);

(四)國家和我省規(guī)定的其他人員。

參保時間為每年的9月至12月,下年度享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障待遇。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

(一)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險可享受的待遇:2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為15萬元。

1.住院醫(yī)療待遇: 2024年度參保居民住院起付標(biāo)準和報銷比例如下:

類別

醫(yī)療范圍

起付標(biāo)準(元)

報銷比例

鄉(xiāng)級

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)醫(yī)療機構(gòu))

150

90%

縣級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級)醫(yī)院

400

80%

市級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級)醫(yī)院

600

80%

三級醫(yī)院

1200

1200-4000元53%  

4000元以上72%

省級

二級或相當(dāng)規(guī)模以下(含二級)醫(yī)院

600

600-4000元53%  

4000元以上72%

三級醫(yī)院

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

省外


2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標(biāo)準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院,起付標(biāo)準減半。

2.參保居民生育醫(yī)療待遇: 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標(biāo)準為:自然分娩1000元,剖宮產(chǎn)2000元。實際住院費用低于定額標(biāo)準的據(jù)實結(jié)算,超過定額標(biāo)準的按定額標(biāo)準支付。

3.居民醫(yī)保門診重癥慢性病病種及待遇:門診慢性病為35種,不設(shè)起付標(biāo)準,報銷比例為80%,實行定點治療、月限額封頂管理。

序號

病種名稱

統(tǒng)籌支付金額

1

慢性心功能衰竭

290元/月

2

肝硬化失代償期

420元/月

3

結(jié)核病

160元/月

4

癲癇

100元/月

5

精神分裂癥

不設(shè)限額

6

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

250元/月

7

強直性脊柱炎

250元/月

8

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

400元/月

9

有并發(fā)癥的糖尿病

290元/月

10

急性腦血管病后遺癥

230元/月

11

惡性腫瘤(含藥物)

560元/月

12

非透析

1500元/月

13

肺心病

100元/月

14

慢性阻塞性肺氣腫

200元/月

15

 器官移植術(shù)后抗排異治療

0-1年4900元/月

1-3年4000元/月

3年以上3300元/月

16

冠狀動脈支架植入術(shù)后治療

290/月(術(shù)后一年以內(nèi))

17

風(fēng)濕性心臟病

100元/月

18

慢性萎縮性胃炎

100元/月

19

慢性病毒性肝炎

210元/月

20

二期及以上高血壓

250元/月

21

帕金森氏癥

250元/月

22

冠心?。ǚ请[匿性)

500元/月

23

腎病綜合癥

1300元/月

24

重癥肌無力

300元/月

25

甲狀腺機能減退癥

300元/月

26

肝豆?fàn)詈俗冃?/span>

300元/月

27

肺間質(zhì)纖維化

300元/月

28

干燥綜合征

600元/月

29

骨髓異常增生綜合癥

500元∕月

30

心臟瓣膜置換和冠狀動脈搭橋手術(shù)后

350元∕月

31

分裂情感性障礙

400元/月

32

持久的妄想性障礙(偏執(zhí)型精神?。?/span>

400元/月

33

雙相(情感)障礙

400元/月

34

癲癇所致精神障礙

400元/月

35

精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

400元/月

 

4.城鄉(xiāng)居民重特大疾病病種:

重特大疾病住院病種33種,分別是:兒童急性淋巴細胞白血病,兒童急性早幼粒細胞白血病,兒童先天性房間隔缺損,兒童先天性室間隔缺損,兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉,兒童先天性肺動脈瓣狹窄,完全型心內(nèi)膜墊缺損,部分型心內(nèi)膜墊缺損,主動脈縮窄,法樂氏四聯(lián)癥,房間隔缺損合并室間隔缺損,室間隔缺損合并右室流出道狹窄,室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉,室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉并肺動脈瓣狹窄,房、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉,唇裂,腭裂,乳腺癌,宮頸癌,肺癌,食管癌,胃癌,結(jié)腸癌,直腸癌,急性心肌梗塞,慢性粒細胞性白血病,重性精神?。òp相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥),耐多藥肺結(jié)核,雙側(cè)重度感音性耳聾,尿道下裂,先天性幽門肥厚性狹窄,發(fā)育性髖脫位,脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出。填表申請,登記備案,定點就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準,按比例報銷,縣級80%,市級70%,省級65%。

重特大疾病門診病種7種,分別是:終末期腎病,血友病,I型糖尿病,甲狀腺機能亢進,耐多藥肺結(jié)核,再生障礙性貧血,苯丙酮尿癥。填表申請,登記備案,定點就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準,按比例報銷,終末期腎病血液透析、腹膜透析比例為85%,其余門診病種為80%。

門診特定藥品218種,填表申請,登記備案,定點就醫(yī),不設(shè)起付標(biāo)準,按比例報銷,報銷比例80%。

5.新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

6.門診統(tǒng)籌待遇。2024年11日起將居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點擴展至縣級及以上醫(yī)療機構(gòu),居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準按次設(shè)定,每次50元,一天(自然日)內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔(dān)一次起付標(biāo)準,基層定點醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準。起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用,由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,在市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例為40%,縣級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%,基層定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%,報銷額度為400元。

7.80歲以上老人住院醫(yī)療費用報銷比例。保障對象為參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、出院時年滿80周歲的人員。參保高齡老人在各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險報銷比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5個百分點,最高不超過95%。

)意外傷害住院備案

參保居民因意外傷害(無第三方責(zé)任人)住院治療,參保人員住院時填寫《新鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險意外傷害住院無第三方責(zé)任人登記表》、《新鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險意外傷害住院報銷個人承諾書》,定點醫(yī)療機構(gòu)三個工作日內(nèi)完成核查并留存?zhèn)浒浮?/span>

)異地就醫(yī)

異地長期居住人員參保繳費后,可通過現(xiàn)場、國家醫(yī)保APP等渠道向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地居住備案。備案后在居住地異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員,按規(guī)定在本市具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案、辦理電子轉(zhuǎn)診,可實現(xiàn)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、登記備案手續(xù)到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的(急診、精神病除外),其住院醫(yī)療費用規(guī)定比例降低20個百分點報銷。

)門診慢性病鑒定

1.申報條件

凡參加新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按時繳費的參保居民,本人患有新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種之一的均可申報。如同時患有兩種或兩種以上符合病種規(guī)定的疾病,應(yīng)由本人選擇一種主要治療的疾病進行申報。

2.申報時間

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病為隨時申報。

3.申報程序

參保人員根據(jù)申報病種,選擇相關(guān)待遇鑒定定點醫(yī)療機構(gòu)隨時申報。申報時,參保人員本人或委托人應(yīng)攜帶與申報病種相關(guān)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的兩年以內(nèi)住院病歷復(fù)印件(加蓋病案復(fù)印專用章);本人身份證或者社會保障卡復(fù)印件。申報醫(yī)師填寫《新鄉(xiāng)市市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診慢性病待遇鑒定申請表》。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療待遇

城鄉(xiāng)居民患病花費較高的,在基本醫(yī)保報銷后,個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.1萬元以上的部分,可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,大病保險按以下標(biāo)準給予報銷:

1.1萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%;

10萬元以上部分報銷70%;

一年最高可報銷到40萬元。

對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。

四、醫(yī)療救助待遇

參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,符合下列條件之一的,可享受醫(yī)療救助待遇。

(一)特困人員;

(二)低保對象;

(三)返貧致貧人口;

(四)低保邊緣家庭成員;

(五)農(nóng)村易返貧致貧人口;

(六)因病致貧重病患者。

醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用,納入救助費用保障范圍。

醫(yī)療救助對象范圍

門診救助

住院救助

年度最高

救助限額

(元)

救助比例

起付標(biāo)準(元)

救助比例

特困人員

50%

0

90%

30000

低保對象

50%

0

70%

30000

返貧致貧人口

50%

0

70%

30000

低保邊緣家庭成員

30%

2800

65%

10000

農(nóng)村易返貧致貧人口

30%

2800

65%

10000

因病致貧重病患者

30%

7000

65%

10000

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,救助金額達到年度最高救助限額,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超過14000元以上的部分,給予60%的傾斜救助,年度最高救助限額1萬元。



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