一、為什么要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理？

醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件（以下簡稱不良事件）管理是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、識別醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患、預(yù)防負(fù)性事件發(fā)生、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要措施，也是國際通行做法。近年來，我委建立并持續(xù)完善不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，加強(qiáng)相關(guān)信息的收集分析與反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。并于2021年起，連續(xù)4年將提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，指導(dǎo)行業(yè)聚焦不良事件報(bào)告和管理工作。但與國際先進(jìn)水平相比，目前仍然存在不良事件報(bào)告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等問題。為指導(dǎo)行業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好相關(guān)工作，充分發(fā)揮不良事件管理對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的作用，需要從思想認(rèn)識、管理制度、工作機(jī)制等各個(gè)方面加強(qiáng)和優(yōu)化相關(guān)工作。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何開展不良事件管理工作？

各二級以上醫(yī)院開展不良事件管理工作應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下幾個(gè)方面：一是提高認(rèn)識、壓實(shí)責(zé)任。充分理解不良事件管理對提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平的重要價(jià)值，將其作為加強(qiáng)自我管理的重要日常工作措施推進(jìn)，明確機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門的權(quán)責(zé)及分工，壓實(shí)相關(guān)工作人員責(zé)任。二是完善制度，優(yōu)化管理。完善不良事件報(bào)告、分類、分析、處置等相關(guān)管理制度，建立健全“主動報(bào)告、科學(xué)分類、重點(diǎn)分析、系統(tǒng)反饋、持續(xù)改進(jìn)”的不良事件閉環(huán)管理機(jī)制，完善非懲罰性主動報(bào)告機(jī)制和常態(tài)化反饋機(jī)制，增強(qiáng)報(bào)告人的獲得感和感受到管理帶來的改變。三是加強(qiáng)培訓(xùn)，全員參與。將不良事件管理納入入職培訓(xùn)和日常培訓(xùn)內(nèi)容，提升全體人員不良事件的識別能力和報(bào)告意識，遵循“自主自愿、實(shí)事求是、發(fā)現(xiàn)即報(bào)”的工作原則，優(yōu)化不良事件報(bào)告途徑和內(nèi)容，方便全員參與不良事件管理。四是強(qiáng)化分析、指導(dǎo)改進(jìn)。積極探索建立不良事件數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，挖掘事件成因，協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)部門聯(lián)動，開展針對性改進(jìn)，發(fā)揮不良事件管理對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的作用。

三、各地衛(wèi)生健康行政部門如何指導(dǎo)加強(qiáng)不良事件管理工作？

各地衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)主管部門的統(tǒng)籌指導(dǎo)作用，結(jié)合全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動和患者安全專項(xiàng)行動要求，充分利用國家醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告平臺，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)不良事件報(bào)告情況的監(jiān)測和分析，明確醫(yī)療質(zhì)量安全工作重點(diǎn)方向，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全工作的精準(zhǔn)性和效率。